Fibromialgia: ¿Tratamiento multicomponente o convencional?

Se encuentra en curso en Chile el primer ensayo clínico para comparar la efectividad de un tratamiento convencional vs uno que incluye múltiples componentes no farmacológicos en pacientes con Fibromialgia.

Publicado : 22 Marzo de 2021 

El dolor es una experiencia común en la vida cotidiana. La mayor parte del dolor que experimentamos tiene corta duración y es “útil” para evitar situaciones que puedan causarnos daño, como por ejemplo nos alerta de retirar a tiempo la mano de un objeto caliente. Sin embargo, existen afecciones donde el dolor es continuo o aparece y desaparece durante un mínimo de 3 meses, a este tipo de dolor se le denomina crónico y no representa una utilidad, sino más bien afecta la calidad de vida de las personas que lo padecen.

La fibromialgia (FM) es un síndrome de dolor crónico caracterizado por dolor musculoesquelético generalizado y múltiples síntomas, que incluyen fatiga, trastornos del sueño, disfunción cognitiva y angustia psicológica. Es una de las afecciones de dolor crónico más comunes, con una prevalencia mundial del 2%.

En Chile, entre un 1 % y un 2 % de la población padece esta enfermedad, cuya prevalencia es mayor en las mujeres, además, el 95 % de los casos se encuentra en el rango etario de 35 a 55 años. La causa (etiología) de la FM no está clara; sin embargo, los mecanismos centrales, incluida la evidencia de anomalías en la estructura, función y química molecular del sistema nervioso central, están fuertemente implicados.

Un hallazgo común en los síndromes de dolor crónico es la sensibilización central o la mayor capacidad de respuesta del sistema nervioso central a una variedad de estímulos, lo que produciría un estado en el que el sistema nervioso central de las personas con FM amplificaría la señal procedente de diferentes estímulos (p. Ej., Presión, temperatura, luz y medicación), interpretando como «doloroso» un estímulo que para cualquier persona sería «no doloroso».

Del mismo modo, también se producirían mayores niveles de dolor al esperado ante estímulos ligeramente dolorosos. Esta hiper excitabilidad central causa hiperalgesia, alodinia y dolor referido en múltiples segmentos espinales, y se ha demostrado en pacientes con FM.

Hasta hoy, no existe cura para la FM. El tratamiento es sintomático, esto quiere decir que no logra la desaparición de la enfermedad, sino que busca solo disminuir el dolor y la fatiga, que son sus síntomas más reconocibles, y mantener la funcionalidad de la persona.

Actualmente no existe un tratamiento estándar. La eficacia del tratamiento farmacológico convencional ha sido cuestionada por que tendría un efecto modesto en pacientes, mientras que algunas pruebas indican que los tratamientos que incluyen múltiples componentes no farmacológicos (p. Ej. combinación de ejercicio aeróbico y terapia cognitivo-conductual) tienen efectos beneficiosos sobre los síntomas claves de la FM, aunque los efectos son limitados y, a menudo, no persisten en el tiempo.

Por otro lado, la imagenería motora graduada (IMG) o la práctica mental del movimiento que consiste en la evocación, por parte de la persona, de un movimiento o gesto para aprender o mejorar su ejecución y la educación en neurociencia terapéutica (ENT), cuyo objetivo es educar a las personas sobre cómo el sistema nervioso procesa el dolor, son herramientas terapéuticas que se utilizan con éxito en una serie de afecciones. Sin embargo, no existe evidencia con respecto al uso combinado de estos tratamientos en una terapia multicomponente para pacientes con FM.

Este vacío motivó a un equipo de investigación a realizar el primer ensayo clínico aleatorizado con el objetivo estudiar la efectividad de un tratamiento multicomponente para pacientes con FM, basado en ejercicio físico, terapia cognitivo-conductual, combinado con un programa de IMG y ENT.

El reclutamiento de participantes comenzó en abril de 2019 y luego de aplicar criterios de inclusión y exclusión específicos, la muestra de quedó conformada por cincuenta y seis mujeres entre 18 y 65 años, que fueron remitidas al departamento de fisioterapia del Centro Rehabilitar en Chile. La muestra fue dividida en dos grupos paralelos para la realización de un ensayo controlado aleatorio, simple ciego.  El grupo de “intervención” recibirá un programa de tratamiento multicomponente con una duración de 12 semanas, mientras que el grupo de control recibirá un tratamiento convencional para la FM durante 12 semanas.

El tratamiento convencional consistirá en una primera evaluación de las comorbilidades y el estado clínico de cada paciente, para posteriormente recibir educación sanitaria sobre el dolor utilizando imágenes estándar y ejemplos gráficos. Posteriormente se indicará a cada paciente la farmacoterapia usualmente prescrita para la FM que incluye medicamentos del tipo antidepresivo, analgésico, relajante muscular y vitamina D.

El grupo de intervención recibirá un tratamiento multicomponente basado en ejercicio físico, con un programa de ejercicios aeróbicos y de estiramiento basados ​​en las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Medicina Deportiva, terapia cognitivo-conductual, que incluirá sesiones grupales de educación sobre la FM y la teoría de la percepción del dolor, entrenamiento de habilidades de reestructuración cognitiva, manejo del estrés emocional y resolución de problemas familiares.

Se sumará al grupo de intervención un programa de educación en neurociencia terapéutica (ENT), en el que se utilizarán imágenes, ejemplos, metáforas y dibujos durante sesiones que tienen como objetivo educar a las personas sobre cómo el sistema nervioso procesa el dolor. También se incluirá un programa imagenería motora graduada (IMG) de tres pasos: entrenamiento de lateralidad (o trabajo de discriminación derecha/izquierda), movimientos imaginarios (imaginería motora explícita) y terapia de espejo.

En el primer paso, el entrenamiento consistirá en mirar imágenes izquierda y derecha de partes del cuerpo en diferentes posiciones, utilizando la aplicación Recognise, creada por el Instituto Neuro Ortopédico (NOI, Australia). Las variables clínicas que se utilizarán para el seguimiento serán la velocidad del tiempo de respuesta, la diferencia entre los tiempos de respuesta al identificar imágenes de lado derecho e izquierdo y el porcentaje de precisión.

En el segundo paso, los movimientos imaginarios, estarán destinados a preparar al paciente para moverse, dado que la evidencia disponible indica que los movimientos corporales imaginados activan la corteza cerebral en una forma similar a los movimientos ejecutados. Para esto las pacientes recibirán fotografías o diagramas de las posiciones que se van a imaginar (p. Ej. flexión anterior, abducción y rotaciones, dependiendo del segmento del cuerpo que se esté tratando).

La última etapa será la terapia del espejo. A los pacientes se les indicará que miren la imagen especular del segmento corporal no afectado y que muevan ese segmento corporal de diferentes maneras. Esto crea la ilusión de que el cuerpo se mueve sin dolor y proporciona una retroalimentación cortical sensorial fuerte y positiva de que el movimiento no tiene por qué ser doloroso y puede refutar las cogniciones de la mente, lo que permite al paciente creer que es posible realizar movimientos sin dolor.

Los resultados de las intervenciones convencional y multicomponente serán comparados por la puntuación de la intensidad del dolor, medida por la escala numérica de calificación del dolor (NPRS), y los resultados secundarios serán medidos por el Cuestionario de Impacto de FM y los componentes afectivos del dolor, como catastrofismo mediante la Escala de Catastrofización del Dolor (evalúa las estrategias de afrontamiento inapropiadas y el pensamiento catastrófico sobre el dolor), miedo al movimiento mediante la escala de kinesiofobia de Tampa y calidad del sueño medida por el índice de calidad del sueño de Pittsburgh.

Los autores señalan que el ensayo clínico tiene algunas limitaciones, sin embargo, es el primero en su tipo, y sus resultados proporcionarán evidencia de la efectividad de las diferentes modalidades de tratamiento multicomponente en pacientes con FM. Su uso en neurociencia se ha generalizado, teniendo un tremendo impacto en nuestra comprensión de la función cerebral.

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